作者：钱海 首都医科大学三博脑科医院神外三病区副主任医师
来源：Neurosurgery
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【颈动脉内膜剥脱术辩立】

【序】

颈动脉内膜剥脱术，也叫做颈动脉内膜切除术，英文原文Carotid Endarterectomy，简称CEA。此手术自1950年开始应用于患者，至今已有六十余年。此手术目前国外应用极为普遍，而在我国开展较晚。直至今日，也不能说在神经科医生中达到普及，更何况广大患者群体。本文题目为辩立，其意义在于，很多问题如果只停留在理论上，不在临床中加以验证，则永远是含糊其辞，不知所以。为此，极其需要对每一个具体问题进行辩论。没有实际经验的空谈在哪怕只做过一例临床手术的医生面前都是毫无意义，经不起推敲的。但是，每个医生都有自己的经验，自己的技巧。如果大家能够提出来讨论，总结出一个最优化的方案，无疑可以极大程度地提高手术效果，降低手术风险。此即“立”之所在。

应很多医生的要求，在此将CEA的相关问题提出了讨论。这是我个人的经验，难免有不足之处。欢迎大家提出异议，仅作抛砖引玉之文耳。

【第一章 手术适应症和手术时机】

【第一节 狭窄程度】

此病的手术适应症早有结论，大家可以参考美国神经外科手册，在此不再赘述。为求简明，特此提出三个数值：50,70，100。个人认为，狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%不能手术。

虽然不同的大宗病例随机对照研究结论不同，但是我们在临床上采取的原则需要有自己的观点，且易于被患者接受。对于某些症状明显，积极治疗的患者，50%的狭窄程度已经完全可以进行手术。同时，即便症状不明显，如果狭窄程度超过70%，则必须尽快手术，否则近期出现梗塞的几率很大。临床上可以见到有些患者，颈动脉狭窄程度已经为99%，即将闭塞。对此患者应积极建议手术。请看下面这例患者。

病例1：患者，男性，59岁。主因“头晕1个月”就诊。1月前起床时无明显诱因跌落床下，此后在运动或劳累时反复出现头晕，每次持续几秒钟，可以自行缓解，无其他不适。查体未见特殊异常。头部CT及MR未见异常。CTA可见双侧颈动脉狭窄，左侧狭窄程度50%，右侧狭窄程度90%。


上图可见右侧ICA重度狭窄，狭窄程度约90%。左侧ICA中度狭窄，狭窄程度约50%。下图为右侧ICA单独显像，可见颈动脉分叉部位于C4水平，狭窄部位位于C3水平，与下颌角平齐。

此例患者具有手术绝对指征：1.双侧颈动脉狭窄诊断明确，右侧狭窄程度>70%。2.近期反复TIA发作，提示缺血性脑卒中高风险。

对于双侧颈动脉狭窄，先做哪一侧也是一个需要探讨的问题。留待后面章节专门讨论。对本例患者先处理右侧，即狭窄严重的一侧。


在标记手术切口时，可以把骨性标志描记下来，作为参考坐标。常用的3个骨性标志：乳突、胸骨上窝和下颌角。乳突与胸骨上窝的连线即是胸锁乳突肌的前缘，下颌角可以对应颈动脉分叉部的水平位置。标记手术切口时，应用手指触及胸锁乳突肌前缘，予以直线标记。在对应的颈动脉分叉部可以划线标记，以此为中心，上下各延长约4-5cm。此即切口位置。

对于刚刚开始做CEA的神经外科医生而言，切口可以向上下两侧适度延长，以便显露。充分的显露可以使手术简单化。但是，切口上端不宜越过乳突尖，因为即使继续向上延长，由于下方骨性结构、腺体和软组织遮挡，对于增加显露颈动脉手术区域也无太多意义。同时，切口下段一般不宜超过环状软骨，因为继续向下可能会增加喉部结构及肺尖损伤的风险。


上图为术中所见情况。可见斑块部位膨隆，位于CCA末端至ICA起始部的连接部。这与CTA显示之狭窄部位完全位于ICA起始部上端不同。我们在临床很多病例中可以见到此情况，大部分CTA/DSA显示的单纯ICA起始部狭窄实际上并非仅仅局限在ICA，而是由CCA末端延伸至ICA起始部。

另外需要注意的是舌下神经和迷走神经干。这两个结构可以说是对于初做CEA的神经外科医生必须要看到的结构之一，因其作为解剖学标志，可以避免一些严重并发症的发生。此后有单独章节进行讨论。


上图为血管缝合后的照片。此时我们采用的是5-0血管缝合线连续缝合。后期的病例我们均采用7-0血管缝合线连续缝合。

另外一个重要问题是，当狭窄程度达到100%，即ICA已经完全闭塞后，是否可以手术。

近期有报道对于ICA闭塞患者施行CEA效果良好。但是，我认为应该严格遵循大宗病例总结出的原则，对于ICA闭塞患者不要进行CEA，除非有特殊情况。换言之，对于初做CEA的神经外科医生，不要违反大原则，对ICA已经闭塞的患者施行CEA。即便对于CEA手术经验丰富的医生，也一定要进行患者个体化分析，在综合分析后如果认为确有必要，可以在保证安全的条件下施行手术。

对ICA闭塞患者施行CEA可能出现的风险：1）因术前ICA闭塞，无法判断斑块位置和长度，导致术中不能彻底切除狭窄和闭塞部位斑块，术后仍然闭塞或狭窄。2）因患者ICA长期闭塞，导致颅内血管床萎缩变性，CEA成功，ICA再通后血流过大，颅内血管无法耐受而出现脑水肿和脑出血，病情迅速恶化。

本文为连载，未完待续.....

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